第３種公認審判員認定講習会受講申込書

認定会開催日　令和 ８ 年 ４月 １９日 (日)	

ふりがな

氏　　名					性　別		
					男　 ・ 　女		
生年月日	西暦　　　　　年　
　（　 Ｓ　･　Ｈ 　） 　　　　年　　　　　月　　　　日生	
住　　所	 〒.　　　　　　
愛媛県
Tel.　	
勤 務 先	　　
Tel.　	
公式記録員資格
（　認定番号　）		第　　種公式記録員　　（  　　　　  )		
		資格取得年月日
（　Ｓ　･　Ｈ ･　Ｒ　）　  　年 　　月 　　日		
指導者資格
（　認定番号　）		(公財)日本スポーツ協会 ソフトボールコーチ（  　　　　  )　
(公財)日本スポーツ協会 スタートコーチ 　　(　　　      )　		
		資格取得年月日
（　Ｓ　･　Ｈ ･　Ｒ　）　  　年 　　月 　　日		
ソフトボール歴　
　	
審判員資格取得を希望する理由等
　
　	帯同審判員の場合
所属するチーム名　
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

　　　　令和 　年　  月　　日

　　　　　　　  　 　　　ソフトボール協会 会長　　　　　　 　　　　　印
(連盟)