香川県子ども会安全会
書類様式ダウンロード
2020年度版
※ 元号から西暦に変換しました。他には変更がありませんので、過去の様式もご利用い ただけます。
※ Excelデータ（ .xlsx 新バージョン .xls 旧バージョン）及び PDF データをダウンロードできます。
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Ⅰ 加入申込み手続きの書類様式
①〈共済様式〉加入－01 『共済契約申込書』 （市・町・校区子連作成）
②〈共済様式〉加入－02 『契約者申込書』 （市・町・校区子連作成）
③〈共済様式〉加入－11 『加入申込書 加入者名簿１』 （単位子ども会作成）
④〈共済様式〉加入－12 『加入者名簿２』 （単位子ども会作成）
⑤〈共済様式〉加入－13 『年間行事計画書』 （単位子ども会作成）
⑥ ３連振込用紙 『子ども会安全会費振込用紙』 （単位子ども会作成）
加入申し込み手続き 全様式
Ⅱ 事故が発生した時の書類様式
事故の場合
①〈共済様式〉請求－01 『全国子ども会安全共済会事故第一報報告書』
※事故後、速やかに、必ず提出すること。
賠償責任の場合
② 『子ども会賠償責任保険事故報告《第一報》』
※事故後、速やかに、必ず提出すること。
報告手続き 全様式
Ⅲ 共済金を申請する時の書類様式
①〈共済様式〉請求－11 『〈医療共済金〉請求書兼事故証明書』
②〈共済様式〉請求－12 『個人情報の取扱いについての同意書』
③Ｂ１〈共済様式〉請求－21 『医療報告書』
※ 医療機関等での治療。作成料金は自己負担。
③Ｂ２〈共済様式〉請求－22 『柔道整復施術報告書』
※ 接骨院等での治療。作成料金は自己負担。
④〈共済様式〉請求－32 『後遺障害診断書』
※ 後遺障害のある場合提出。作成料金は自己負担。
共済金請求手続き 全様式